L'expérience de la maternité sous influence médicale

Béatrice Jacques,

doctorante en sociologie

Cet article tente de replacer dans un cadre théorique, une série de premières observations sociologiques réalisées sur un lieu spécifique de la structure hospitalière : la Maternité (1). Lieu spécifique car la grossesse et l'accouchement ne sont pas considérées comme des maladies. Or depuis la fin de la seconde guerre mondiale, c'est un des moments de la vie que l'on a eu de cesse de médicaliser , de pathologiser. Comment le pouvoir médical s'exerce-t-il au plus profond de l'individu et quelles sont les stratégies de résistance mises en place par les acteurs pour y faire face ? Depuis les années 30, de nouveaux rites sont nés autour de l'accouchement : des rites médicaux (remplaçant les rituels magico-religieux). Pour résumer, on peut dire que l'hôpital a changé les rapports sociaux autour d'un événement éminemment social (rassemblement des femmes, traditions pour accueillir le nouveau né...) et a crée une nouvelle norme sociale : il faut accoucher à la Maternité. Je m'intéresserai donc à la médicalisation en tant que construction sociale et redéfinition d'un problème existant dans un langage médical. (Aiach/ Delanoé, 1998).

Pour recréer les différentes étapes du vécu de la maternité chez la femme, j'ai observé régulièrement des consultations anté et postnatales (2), des séances de préparation à l'accouchement, des accouchements (et césariennes) et l'accueil des femmes et des nourrissons en service suites de couche. Dans un deuxième temps, j'ai réalisé des entretiens auprès de parturientes à chacun des moments de cet itinéraire thérapeutique (décrit ci-dessus) : chez elles après leur hospitalisation (analyse du discours hors hôpital) , puis, dans une perspective diachronique (histoire de l'expérience de la maternité) et, enfin, j'ai interviewé les mères de ces parturientes.

Sécurité, risque et surveillance

Ces trois termes sont les premiers qui ressortent de l'observation des consultations prénatales. L'impression qu'il règne toujours "un doute", un "risque" dans le déroulement d'une grossesse "normale" domine. Outre le discours médical, la consultation clinique vient renforcer cette logique sécuritaire. Chacune des sept consultations obligatoires comporte les examens suivants : pesée, tension, analyse d'urine (pour mesurer le taux d'albumine), écoute des battements du coeur du foetus, mesure de la hauteur utérine (indicateur de la taille du foetus), toucher vaginal (description du col pour prévenir les accouchements prématurés). Ensuite, l'obstétricien interroge la femme sur ses différents antécédents médicaux, ses différents symptômes, examine la dernière échographie et analyse de sang (prévention de l'anémie). Enfin, la consultation se finit généralement par la prescription d'une "impressionnante" médication censée annuler ou réduire tous les "petits maux" d'une grossesse "normale" (crampes, varices, brûlures d'estomac, gonflement des extrémités, etc.).

Face à cette hyper médicalisation, s'ajoute la part du patient, lui-même plus informé (il veut accéder aux nouvelles techniques de diagnostic : de plus en plus de parturientes demandent des échographies supplémentaires, une radiographie du bassin, le test HT21...), mais aussi plus inquiet. Cette inquiétude relève non seulement de la rencontre avec le médecin, mais aussi de l'intrusion de la technique dans le déroulement des grossesses normales. Le glissement vers la systématisation des examens (devenus des "rituels" pour un des médecins interrogé qui avoue d'ailleurs que lors des consultations seuls la pesée, le taux d'albumine et la prise de la tension sont des indicateurs importants) offre l'avantage de réduire le pourcentage de défauts de diagnostic, mais présente aussi l'inconvénient de faire subir à la majorité toute une série d'investigations et de traitements qui ont finalement des conséquences iatrogènes.

En effet, les nombreux examens multiplient les effets pathogènes :

- l'échographie : une des première conséquences de l'échographie, est qu'elle a créé des normes auxquelles chaque fotus "doit" correspondre : "l'échographiste m'a dit qu'il avait une grosse tête (pas dans les normes), j'ai peur qu'il soit disproportionné". "Il m'a dit que mon bébé était vieux, alors qu'il n'est pas encore né !" (3) , raconte deux futures mères. L'échographie a amplifié l'émergence de nouveaux critères décrivant ce que doit être une croissance fotale normale et donc a par la même augmenté le nombre de pathologies (anodines) déclarées.

- le monitoring : le monitorage du rythme cardiaque foetale a eu un effet direct sur l'augmentation du taux de césarienne (4). "La hausse des césariennes, on sait que c'est à cause de la médicalisation (monitoring, radiographie du bassin), en augmentant les techniques on augmente les pathologies", déclare un médecin. On sait aussi, que le monitoring a un rôle direct sur l'angoisse des parents quand le tracé paraît inquiétant.

- les césariennes/le déclenchement : aujourd'hui de nouvelles voix s'élèvent pour dénoncer les excès de l'emprise médicale. En 1984, sur 100 000 césariennes , 7 sur 10 étaient inutiles (on parle de "chirurgie rituelle"). Il faut souligner aussi les épisiotomies injustifiées et un accroissement des accouchement provoqués. C'est pour ces raisons que le parlement a voté, en 1988, "la charte des droits de la parturiente" afin de lutter contre ces actes infondés.

Qu'en dit le corps médical ? Il avance de la même façon la thèse, qu'au nom de la sécurité de la femme et de l'enfant, ces types d'accouchement sont préférables. En programmant la date de l'accouchement on peut réunir tous les critères de surveillance, tout le personnel nécessaire "en cas de risque" ; en somme, on peut assurer du début jusqu'à la fin une sécurité maximale. Les détracteurs de ce type de pratique à outrance évoquent quant à eux le fait que, derrière cette idée de "meilleures conditions médicales", se cache l'objectif économique du remplissage des lits dans les structures hospitalières.

C'est dans cette logique que M. Akrich et B. Pasveer soulignent que "la proximité des instruments obstétricaux et d'un personnel spécialisé inciteraient à l'intervention" (1996 : 142).

Ces débats mettent en lumière deux idées principales. La première suggère que la femme devrait être elle-même considérée comme un bon dispositif de surveillance (sensations) ; elle transmet ainsi ce pouvoir diagnostic au corps médical qui au nom des techniques, vient lui expliquer ce qu'elle ressent. La seconde idée porte plutôt sur la surmédicalisation actuelle. Dans cette optique, la concentration en grandes unités spécialisées peut, si l'on n'y prend pas garde, transformer toute grossesse en grossesse en haut risque. "Les contraintes (examens dont l'intérêt n'est pas justifié pour toutes les patientes) liées (à la grossesse pathologique) sont ainsi subies par (toutes les parturientes) quelque soit leur situation, parce qu'il s'agit là d'une norme de fonctionnement de l'institution obstétricale" (Orfali , 1997 : 243).

Avant les modifications actuelles, la naissance était conçue comme un processus physiologique ; aujourd'hui la tendance consiste plutôt à considérer que jusqu'à la fin de la grossesse il persiste toujours la crainte qu'une grossesse "normale" bascule vers un problème pathologie. M. Akrich et B. Pasveer constatent : "les accouchements (ne peuvent être) considérés comme normaux qu'à posteriori" (1996 : 63). En France, l'obstétrique se présente de plus en plus comme une "spécialité d'urgence".

D'ailleurs, cette logique sécuritaire est encouragée par l'Etat français qui exige la fermeture des établissements réalisant moins de 300 accouchements par an (5). Ce qui souligne que l'idée que la grossesse est interprétée comme un processus à haut risque nécessitant des interventions très rapides et hautement technicisées.

Pourquoi l'Etat français et le corps médical entourent-ils la naissance d'autant de précautions ?

L'explication nous est donnée par l'histoire démographique de la population française. Dés les années 30, va naître chez les médecins "une véritable obsession sociale autour de la maternité", contre la mortalité infantile (6) et la mortalité intra-utérine. Cette époque connaît trois grands fléaux : la tuberculose, la syphilis, la fièvre puerpérale (7) contre lesquelles la médecine n'aura de cesse de lutter au nom "du renouvellement de la Nation". L'enfant n'a pas de prix, il est précieux pour la population française, plus précieux qu'une mère à l'agonie. A partir de 1930, on fait comprendre à la femme qu'il vaut mieux qu'elle accouche à la maternité, dans une salle propre et claire, que dans de mauvaises conditions chez elle. En 1920 à Paris, 42,4 % des accouchements étaient pratiqués à domicile, 33,6 % à la maternité, 23,2 % chez une sage-femme (matrone , "laveuse d'enfant") . En 1939, 7,7 % des accouchements avaient eu lieu à domicile (8), 67,8 % à la maternité, 24,3 % chez une sage-femme.

De même, pour diminuer le taux de mortalité infantile, le suivi des parturientes va fortement se développer et devenir de plus en plus contraignant. Il s'agit de changer la conception de la maternité dans les esprits "populaires". Elle ne doit plus être pensée comme un processus physiologique mais comme "une aventure dangereuse" pour la mère et l'enfant. En 1933, la caisse décide pour stimuler chez les futures mères une assiduité aux consultations anté-natales et de leur octroyer une prime de 10 francs à chaque examen effectué . On assiste donc à une véritable médecine de contrôle social, dont le but est d'éduquer les parturientes, de les rendre dociles et de limiter leur autonomie. Il faut chasser les préjugés transmis par les grands-mères et les matrones selon lesquelles la grossesse serait un "acte naturel", qui nécessite aucune intervention médicale(9).

Les pouvoirs publics vont intensifier ce système de contrôle en envoyant des assistantes sociales enquêter sur chaque femme enceinte (création des centres de Protection Maternelle et Infantile, PMI) et surveiller la fréquentation des consultations. Ainsi, naquit dans les années 30, l'idée de sécurité.

On retrouve aujourd'hui dans le discours des médecins une stigmatisation de la "mauvaise mère" (10). "Ce sont souvent chez elles, à cause des problèmes d'alcoolisme, de tabagisme et parce qu'elles viennent moins régulièrement aux consultations que l'on constate le plus de grossesses pathologiques". Une sage-femme ajoute "on a plein de problèmes avec ces gens là, surtout les gitans. Elles ne sont pas disciplinées". Bref, ces femmes sont mal aimées, car elles se soumettent moins facilement à la médicalisation de la maternité.

Un autre progrès technique est venu modifier l'expérience de la maternité chez la femme : la péridurale. A la Maternité dans laquelle s'est déroulée notre enquête, 3000 femmes sur 4000 accueillies chaque année, demandent la péridurale. Aujourd'hui, ce type d'analgésie fait partie intégrante de l'accouchement. Cette demande vient des femmes elles-mêmes (11) et elle est fortement renforcée par les diverses rencontres avec le corps médical, notamment lors d'une présentation organisée par les cours de préparation, avec l'anesthésiste. Encore une fois, la péridurale y est présentée sous le thème de la sécurité et est donc fortement conseillée. Après un long exposé sur la pause de la péridurale et ses effets "miraculeux" sur la douleur (15 min pour réduire les douleurs des contractions, 3/4 h à 1 h pour analgésier le périnée), et sur le confort qu'elle procure, le discours insiste sur son action préventive en cas d'accouchement difficile. On retrouve ici l'idée de l'accouchement comme événement "à risque" et on renforce le doute chez la femme.

Ce thème de la sécurité est présent chez les sages-femmes elles-mêmes. "La péridurale, c'est la sécurité pour nous. C'est plus facile pour nous s'il faut rapidement faire une césarienne ou des forceps. La femme peut mieux se maîtriser, si elle est déjà anesthésiée du ventre jusqu'en bas, sinon on doit faire une anesthésie générale". Finalement, la péridurale, c'est la sécurité pour qui ? Pour les femmes ou les professionnels (12) ? Par ailleurs, la parturiente, une fois arrivée sur la table obstétricale, a-t-elle vraiment le choix ?

Plusieurs pressions de la part du personnel vont fortement orienter la décision cette parturiente. "C'est vrai, on ne laisse pas le choix à la patiente. Les sages-femmes vont toujours se débrouiller pour arriver à ce que la femme demande la péridurale. Par exemple, elles posent du syntocinon (un ocytocique) pour dit-on aux patientes "régulariser les contractions, accélérer l'accouchement". Ce produit provoque des contractions. Sous l'emprise de la douleur, les femmes cèdent et demandent la péridurale. "Tu comprends, il n'y a que deux sages-femmes pour un côté (trois salles de pré-travail, cinq salles de travail), c'est peu. Donc la péridurale arrange le personnel et son organisation" (13). La péridurale "c'est beaucoup mieux pour la femme et la sage-femme" (14). Sous couvert du bien-être et de la sécurité pour la parturiente, le personnel et l'organisation hospitalière détournent l'usage de la technique pour augmenter son efficacité et sa rationalité. Les détracteurs des "usines à bébé" où l'on pratique "l'accouchement en série" dénoncent d'ailleurs l'utilisation abusive des ocytociques et de la péridurale car en accélérant l'accouchement, ils permettent ainsi de libérer plus rapidement les chambres.

Au delà d'une utilisation supplémentaire de la technique, l'analgésique enlevant toute sensation (toute souffrance) pose de plus le réel problème de la participation de la femme. "Il faut reconnaître qu'avec la péridurale, la patiente a la sensation de subir l'activité des professionnels" précise l'anesthésiste. Malgré l'argument d'une plus grande conscience de la parturiente pendant son accouchement, la péridurale vient transformer l'accouchement en "un processus rationalisé et impersonnel" (Akrich et Pasveer, 1996 : 143). Ne ressentant plus les contractions, la femme attend "passivement" l'ordre de la sage-femme pour pousser (la sage-femme reconnaît la contraction grâce au tracé du monitoring). Une sage-femme témoigne : "sous péridurale, la femme ne ressent plus rien, elle est soumise, dépendante".

Dans ces conditions, la patiente vit son accouchement à l'extérieur d'elle-même, elle en devient spectatrice. C'est la technique qui lui permet d'accoucher. Bref, la femme vit ce moment essentiel comme un acte médical.

Ainsi l'accouchement, même eutocique, devient une affaire d'experts. L'objectif de ceux-ci, est de réaliser un accouchement dans les meilleures conditions techniques possibles, l'expérience de la femme est, quant à elle, oubliée. Les futurs parents conscients des limites de leurs compétences sont prêts à déléguer une partie, sinon la totalité de leurs responsabilités aux soignants, tant l'impératif de sécurité apparaît comme la préoccupation principale et unique des professionnels. L'objectif de l'accoucheur n'est pas de réaliser un accouchement bien vécu par la mère comme une grande expérience de sa vie de femme, ni un accouchement confortable, mais d'assurer la sécurité de la mère et de l'enfant.

Une autre sage-femme ajoute : "ici on est tout déformé par la technique, on oublie les choses essentielles, il ne reste rien de traditionnel". La femme a perdu sa compétence physiologique à donner la vie (elle n'est plus transmise), alors le corps médical, par un vieux réflexe interventionniste s'est emparé de l'acte le plus intime. Au lieu de l'aider à décoder les messages du corps, les symptômes, les professionnels préfèrent regarder le monitoring, vérifier le débit de la seringue, régler le dynamap. Ils évacuent le subjectif.

Si l'on se résume, l'expérience de la femme apparaît froide et connaît de fait une perte de sens. "Aujourd'hui, l'accouchement c'est froid, technique" raconte un médecin (15). Le risque pathologique l'emporte sur le suivi psychologique. De même, le comportement des femmes subit lui aussi les contraintes hospitalières. Il est soumis à des normes, celles du "bon patient", définies par l'institution. On a affaire à une véritable "discipline des corps" : "l'obstétrique évoluée ne tolère plus la femme sauvage déchaînée dans la douleur" (Akrich et Pasveer, 1996 : 134). La sage-femme de la préparation à l'accouchement a prévenu : "crier en salle d'accouchement, ce n'est plus à la mode". Avec la péridurale, les femmes n'ont plus mal, donc elles doivent se taire ! Pas de cris, pour ne pas déranger l'ordre du service !

Ainsi, il est difficile aujourd'hui d'accoucher sans péridurale (dans l'institution observée). Il est difficile d'aller jusqu'au bout de son choix, tant il paraît atypique (16). Cette décision surprend, car elle désorganise le travail, l'organisation rationnelle. Il va falloir accompagner la femme (17), la laisser bouger au maximum, donc lui enlever le monitoring. La femme retrouve son autonomie, ses sensations. C'est elle qui décide.

On peut remarquer deux réactions chez les professionnels envers ce type d'accouchement :

- si la femme, malgré l'absence d'analgésique, se maîtrise, bref, si elle reste dans le schéma institutionnel, elle est "admirée". "Elle ne crie pas, c'est bien, elle reste calme" (18).

- si la femme ne sait retenir "ses sensations", elle est stigmatisée. Une élève sage-femme explique : "les femmes qui accouchent sans péridurale, c'est un acte de gloriole. Elles en font trop". De même un médecin ajoute, "j'ai très mal vécu les accouchements de mes patientes sans péridurale. Elles deviennent folles, hystériques. Non, çà n'a pas été pour moi, comme pour l'équipe, avec qui j'en ai parlé après, une bonne expérience". L'équipe a prédéterminé un modèle type de comportement, attend que les femmes se comportent comme de "bonnes patientes", bref, qu'elles ne posent pas de problème, de question, qu'elles suivent les ordres (Parsons, 1955).

L'accueil de l'enfant en service suites de couche est-il lui aussi médicalisé, soumis à l'institution ?

Il suffit par exemple d'observer la toilette du bébé ou le moment de l'allaitement exécutés par la mère sous l'oeil du personnel hospitalier pour répondre à cette question. On se rend compte que les accouchées sont soumises à une relation codifiée par le règlement avec leur enfant.

Dès leur premier jour d'hospitalisation, les patientes sont soumises aux règles de l'élevage édictées par la puériculture (19), "science préventive et normative". On voit comment la norme médicale décrit la bonne et la mauvaise manière d'accomplir tels gestes. A partir de conseils très rigides, il s'agit d'éduquer la mère, voire de lutter encore contre les préjugés.

D'après M.F. Morel (Guidetti, Lallemand et Morel, 1997), l'institutionnalisation de la petite enfance est récente. Le mot puériculture est inventé en 1860 ; en 1892 est créée la première consultation de nourrissons. La puériculture n'a qu'un seul but : permettre à la société de garder ses enfants. Pour cela, il faut donc éduquer les mères, uniformiser les conduites maternelles (Boltanski, 1969) et éradiquer les représentations et les pratiques "meurtrières". Il ne suffit plus d'aimer son enfant pour être une bonne mère, il faut l'avoir appris. Le médecin tire son pouvoir du sentiment de culpabilité qu'il crée chez la femme, de sa peur de ne pas savoir assurer son rôle de mère. La socialisation des soins aux enfants n'aura alors de cesse de s'accentuer. Ainsi la médicalisation serait donc totale, sans résistance ?

L'expérience d'une auxiliaire de puériculture apporte des précisions et des nuances.

"Aujourd'hui les femmes ne savent plus rien faire. Il faut leur apprendre. Avant les mères s'en occupaient simplement, elles avaient vu leur mère, leur grand-mère. Aujourd'hui, il faut tout leur dire. Elles nous appellent pour changer une couche ! C'est quand je suis arrivée dans ce service (service observé) que j'ai remarqué çà. Au début j'ai cru que c'était moi, mais ici, elles se posent trop de questions, elles sont stressées, elles ont toujours peur de faire mal à l'enfant. C'est pour çà qu'on a beaucoup de problèmes pour la tétée dans le service. Alors qu'en haut (autre service), il n'y a pas tous ces problèmes. Il faut dire qu'on y accueille beaucoup d'étrangères et de femmes venant de milieu défavorisés. Elles ne se posent pas de questions. Elles sont là pour se reposer, c'est rare qu'elles assistent à la toilette de l'enfant. Là haut, on donne beaucoup moins d'explications. De toute façon, une fois chez elles, elles feront comme elles veulent. Je me souviens une fois, une jeune auxiliaire de puériculture vient me trouver en me disant qu'une femme maltraitait son enfant : quand je suis arrivée dans la chambre, la mère (d'origine africaine) était simplement en train de faire un massage au beurre de karité à l'enfant. Elle l'avait mis entre ses jambes et elle lui tirait tous ses membres...(rires). Avec ces femmes c'est plus facile, car elles ont gardé l'instinct. Pour l'allaitement maternel, il y a rarement de problèmes (20)... Ici aussi, on a des femmes étrangères, mais ce sont des intellectuelles, et elles ont perdu tout çà".

D'après ce témoignage, l'acculturation n'est pas totale. Les femmes d'origine étrangère abdiquent moins facilement et conservent des traditions, bref, luttent contre le discours médical. L'emprise du médical sur les individus ne s'effectue pas de la même façon et à la même vitesse. L'individu n'est pas totalement perméable au savoir médical. Il produit lui-même son savoir : un savoir populaire, émique. Il y a donc un savoir profane qui conditionne l'attitude et le comportement des individus face à la maternité. Il existe par conséquent un système de santé non professionnel, définit par le sens commun (21). C'est une hypothèse à vérifier sur le terrain.

En fait, le vécu de la grossesse parait imposé par l'Institution. De l'échographie jusqu'à l'accouchement, la toute puissance du médecin sur la vie, appelle à une forte délégation consciente du pouvoir des mères. Cette prise en charge uniformisée a tendance à faire disparaître le sujet, au nom de l'efficacité thérapeutique et de la sécurité (22).

Notes :

1- Enquête dans un centre Hospitalier Universitaire.

2- Les sages-femmes ont sous leur responsabilité les grossesses "normales". Les gynécologues-obstétriciens prennent en charge, quant à eux, toutes les grossesses pathologiques.

3- Dès la 7ème semaine de grossesse, une échographie permet de voir l'embryon, de le mesurer et de préciser ainsi la date du début de la grossesse avec une bonne appriximation.

4- Le taux de césarienne est en augmentation dans tous les pays du monde. En France : 14,4%, dans la Maternité observée : 14,8%, en 1994.

5- Les raisons sont les suivantes : ils perdent l'usage des techniques et il manque des praticiens de garde.

6- Taux de mortalité infantile en 1929 : 100p/1000. 60000 enfants morts avant un an, 1/3 dès le premier mois de naissance. Aujourd'hui : 6,5p/1000.

7- Qui accroissent le taux de mortinatalité, de mortalité infantile et maternelle.

8- Aujourd'hui, 0,5%.

9- Avant, les seules sources d'informations sont les autres femmes. L'accouchement est décrit comme "Le mal joli".

10- Stigmatisation souvent attribuée aux femmes des classes populaires et aux étrangères.

11- Les femmes ne veulent plus souffrir et attendent de la médecine qu'elle les affranchisse de ce mal.

12- Notons que la péridurale a de plus modifié directement le contenu du travail des sages-femmes. On ne leur demande plus de développer des compétences affectives (maternage) mais d'être des techniciennes performantes.

13- Propos d'une élève sage-femme.

14- Propos d'une sage-femme.

15- Un autre ajoute : "Si c'était autrement, les femmes seraient déçues." La sécurité est à ce prix.

16- Une seule femme sur toutes les parturientes observées.

17- Une sage-femme m'explique : "les élèves paniquent sans la péridurale. Elle n'ont pas l'habitude".

18- Propos des sages-femmes.

19-Deux mères racontent : "J'avais l'impression de ne pas être maître de mon bébé. On ne me laissait pas faire la toilette". "C'était mon 3ème, j'avais fait la toilette avant l'heure, je me suis faite engueulée !".

20- Pour la plupart des femmes d'origine africaine, l'allaitement artificiel peut être impensable. C'est aussi dans ce service que l'on voit encore des plats traditionnels apportés par les familles, pour favoriser la montée de lait...

21- R. Massé définit le savoir populaire "comme un construit cohérent selon des logiques qui peuvent transgresser certaines règles de la connaissance scientifique" (1995 : 274).

22- Une série d'entretiens auprès de mères et de futures mères est actuellement réalisée pour répondre à ces différents réflexions.

Bibliographie :

- Akrich M. et Pasveer B. , Comment la naissance vient aux femmes ? , coll. Les empêcheurs de tourner en rond , ed Mire , 1996.

- Boltanski L. , Prime éducation et morale de classe, Paris-La Haye , Mouton , 1969.

- Guidetti M., Lallemand S. et Morel M.-F. , Enfances d'ailleurs , d'hier et d'aujourd'hui, Paris, Armand Colin , 1997.

- Massé R., Culture et santé publique , Montréal, Gaétan Morin , 1995.

- Orfali K., L'hôpital ou la critique de la raison instrumentale, Thèse de doctorat , Paris , EHESS , 1997.

- Parsons T., Eléments pour une sociologie de l'action, Paris, Plon , 1955.

- Thébaud F. , Quand nos grands-mères donnaient la vie, Lyon, Presses universitaires de Lyon , 1986.